CONTRAT RESPONSABLE: QU’EST-CE QUE C’EST?

LES CONTRATS RESPONSABLES

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Nous ne reprenons ici que ce qui est novateur dans la circulaire de janvier 2015 et complète les anciennes dispositions: obligation d’un support juridique (Accord ou Décision unilatérale…), caractère obligatoire du contrat, Catégories objectives, cotisations uniformes…

UTILITÉ DU CARACTÈRE RESPONSABLE D’UN CONTRAT

Pour bénéficier des exonérations de cotisations de la sécurité sociale un contrat d’assurances collectives de remboursement de frais de santé doit répondre à des critères encadrés par la loi.

UN CONTRAT RESPONSABLE DOIT:

EXCLURE LA PRISE EN CHARGE :

  • la participation forfaitaire d’un 1 €,
  • la franchise sur les médicaments, actes d’auxiliaires médicaux et transport sanitaire,
  • la majoration de la participation de l’assuré hors parcours de soins coordonnés,
  • les dépassements d’honoraires sur les actes techniques et cliniques pratiqués sur un assuré hors parcours de soins coordonnés,

PRENDRE EN CHARGE* OBLIGATOIREMENT:

  • le ticket modérateur sur les tarifs des actes indemnisés par l’Assurance maladie (à l’exception des frais de cure thermale, des médicaments dont le service médical rendu est faible ou modéré et l’homéopathie),
  • le forfait journalier des établissements hospitaliers, sans limitation de durée.

EN PRÉSENCE DE GARANTIES OPTIQUE ET/OU DE LA PRISE EN CHARGE DES DEPASSEMENTS D’HONORAIRES DES MEDECINS:

L’OPTIQUE

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LES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES

  • Limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins à 100% du tarif conventionnel (en complément du remboursement du ticket modérateur) pour les consultations et actes techniques médicaux (médecine de ville et hospitalisation). La garantie retenue pour ces médecins doit être
inférieure de 20 points (20 % du tarif conventionnel) à celle proposée pour les médecins ayant adhéré au 
contrat d’accès aux soins (CAS).

LA CIRCULAIRE DE JANVIER 2015

CIRCULAIRE du 30 janvier 2015